DEFINIZIONE E DESCRIZIONE

La Gnatologia è quella branca dell'odontoiatria che si occupa dei disturbi cosiddetti "cranio - mandibolari", cioè le disfunzioni e le patologie del sistema di masticazione dal punto di vista non strettamente dentale.
La Gnatologia tratta quindi di articolazioni e muscoli ed in particolare dell'articolazione tra la mandibola ed il cranio (Articolazione Temporo Mandibolare o ATM) e del sistema di muscoli elevatori ed abbassatori della mandibola.

I disturbi e le vere e proprie disfunzioni di queste strutture anatomiche, sono estremamente comuni, anche se generalmente passano inosservate perchè non sempre sintomatiche. Va detto inoltre che, purtroppo, la grande maggioranza dei dentisti, ha della Gnatologia una vaga infarinatura che nel migliore dei casi si basa su conoscenze non del tutto corrette, a volte poco razionali e spesso non aggiornate.
Per questo motivo la diagnosi finisce per essere vaga, l'approccio terapeutico confuso e i risultati abbastanza mediocri.

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Le strutture anatomiche coinvolte in ambito gnatologico, sono (in estrema sintesi) la mandibola, il disco articolare, la base del cranio (fossa e tubercolo), i muscoli ed i legamenti (vedi figure)
La mandibola possiede due capi articolari detti "condili", che si muovono all'interno di due spazi grossolanamente a forma di scodelle sotto alla base cranica. Interposto fra queste due strutture ossee, si trova un disco di cartilagine con la funzione di adattamento fra le superfici e di ammortizzatore del carico di masticazione. Il disco è contenuto all'interno di una capsula articolare e guidato in posizione ed in movimento da dei legamenti che lo connettono alle strutture circostanti.

Esistono poi le strutture muscolari, grossolanamente distinguibili in muscoli elevatori ed abbassatori della mandibola. Senza scendere in dettagli eccessivi, i muscoli elevatori della mandibola principali sono il massetere ed il temporale, mentre i principali abbassatori sono quelli del pavimento della bocca ed il digastrico.

Durante l'apertura della bocca, i condili mandibolari scivolano in avanti ed in basso lungo la fossa glenoide e, alla massima apertura, raggiungono praticamente il culmine del tubercolo articolare (a volte superandolo). Il disco segue i condili nello scivolamento, mantenendosi costantemente in posizione di interposizione grazie ai legamenti. Analogamente la mandibola compie i movimenti laterali, sempre con i dischi articolari che accompagnano i condili.

I disturbi dell'Articolazione Temporo Mandibolare possono essere classificati in alcune grandi categorie.

Dislocazione del disco CON riduzione (dislocazione o click)
Questo disturbo si ha quando il disco (a bocca chiusa) non si trova in posizione corretta al di sopra del condilo, interposto con la fossa, ma spostato in avanti. Come conseguenza, appena la mandibola si apre, il condilo trova un ostacolo al movimento e rallenta la corsa. Se l'articolazione opposta è normale, la bocca si apre con una deviazione verso il lato affetto.
Ad un certo punto, la spinta di apertura vince la resistenza elastica del disco ed il condilo fa uno scatto in avanti, riposizionandosi sotto al disco con un suono caratteristico detto "click". Guardando il paziente, si osserva che la mandibola che aveva deviato, si raddrizza istantaneamente.
Da questo punto in poi, la mandibola segue un percorso di apertura rettilineo.
Quando il paziente richiude la bocca, compie un percorso inverso tale che, più o meno nello stesso punto in cui il disco era stato "ricatturato", viene nuovamente "perso" con un click ed uno scatto inversi a quelli di apertura. In questo caso il click si dice "reciproco" (= sia in apertura che in chiusura).
Se i condili affetti dal disturbo sono entrambi, la mandibola avrà due click reciproci ai condili ed una traiettoria di movimento che percorre una "S".

Dislocazione del disco SENZA riduzione (blocco o locking)
Come nel disturbo precedente, in questa situazione, il disco si trova davanti al condilo quando questo è in posizione iniziale a bocca chiusa. La differenza sta nel fatto che non appena la mandibola inizia il movimento di apertura, il condilo non riesce a ricatturare il disco e pertanto non avviene la "riduzione" (= non c'è "click").
In sostanza, il disco si accartoccia elasticamente davanti al condilo e gli impedisce di avanzare:  il risultato è che il paziente ha una limitazione di movimento dal lato affetto, la mandibola compie un'apertura deviata verso il lato bloccato, e l'apertura stessa è di ampiezza complessiva inferiore alla norma.
Questa condizione è spessissimo successiva ad un periodo in cui l'ATM affetta aveva un click, e si determina per l'ulteriore scivolamento in avanti del disco. Si distingue in due tipologie:
- Acuta: il paziente che aveva un click, ad un tratto non lo sente più e la mandibola si blocca in modo fulmineo.
- Cronica: il paziente ha una riduzione di movimento da molto tempo e a volte ha sviluppato degli adattamenti.

Compressione del Legamento
In tutte le situazioni in cui il disco non si trova nella posizione corretta, il condilo della mandibola si appoggia su una parte normalmente non coinvolta: il legamento posteriore del disco. Questa struttura anatomica è ricca di vasi sanguigni e di nervi, per cui può accadere che i movimenti della mandibola siano anche molto dolorosi a causa della continua sollecitazione di parti sensibili e la formazione di versamenti liquidi nella capsula articolare. A volte è presente un rumore articolare simile ad uno sfregamento di sabbia, o di carta accartocciata, dovuto allo sfregamento di parti ossee tra di loro.
Questo tipo di patologia, solitamente cronicizza, alternando fasi acute e di remissione dei sintomi, a seconda del carico dell'articolazione. Una possibile evoluzione negativa è la deformazione del condilo, con la formazione di artrosi.

I disturbi gnatologici di origine muscolare sono meno definiti da un punto di vista anatomico, ma spesso molto dolorosi come sintomi. I muscoli che si trovano ad agire per muovere la mandibola in tutte le direzioni, sono moltissimi e, a parte i principali (e maggiormente colpiti) elencati nell'anatomia, non vale la pena di conoscerli tutti a livello divulgativo.
La cosa che va invece sottolineata è che i muscoli fanno male quando lavorano TROPPO e/o MALE. In sostanza, i muscoli costretti a lavorare in eccesso, vanno incontro a fenomeni di contrattura, affaticamento, spasmo.
Ma perchè i muscoli masticatori e facciali dovrebbero lavorare troppo e male? Le cause sono molteplici e complesse, e talvolta difficili da riconoscere, ma possono essere sommariamente così distinte:

Serramento - Si tratta dell'abitudine del paziente di tenere i denti a contatto strettissimo e di far pulsare i muscoli di chiusura (massetere e temporale in prevalenza)
Bruxismo - E' l'abitudine di strofinare strettamente i denti tra di loro facendoli scivolare in tutte le direzioni (digrignamento) a volte producendo anche rumore.
Entrambi questi fenomeni sono nella maggior parte dei casi dovuti a cause NON dentali: il paziente sfoga in questo modo, ad esempio, gli stress della vita quotidiana. Il risultato è una serie di conseguenze tra cui abrasione o frattura dei denti e problematiche muscolari.

Abitudini viziate - Un classico esempio è l'uso costante di gomma da masticare: obbliga i muscoli a lavorare inutilmente per ore, con le già descritte conseguenze.

Problematiche occlusali - In un ristretto numero di casi, effettivamente la posizione di chiusura delle due arcate dentarie (occlusione o "masticazione") può causare un problema di postura della mandibola che viene compensato con tensioni muscolari asimmetriche: per mantenere la posizione dei denti, la muscolatura è costretta a lavorare male. I problemi più frequenti sono i precontatti, le interferenze, l'instabilità occlusale, la perdita di dimensione verticale

Per capire i disturbi cranio mandibolari (o gnatologici) l'approccio principale è clinico. Consiste in una serie di test ed osservazioni che aiutano innanzitutto a distinguere se il problema è articolare o muscolare. Una corretta sequenza di analisi consente nella maggior parte dei casi, di individuare con una certa sicurezza a quale categoria appartiene il disturbo che il paziente segnala.

Va detto tuttavia, che i protocolli diagnistici si sono molto definiti negli ultimi anni, spazzando via la generale approssimazione con la quale questi disturbi venivano frettolosamente liquidati in precedenza. Conoscere ed applicare questi nuovi protocolli diagnostici, è però cosa non del tutto immediata e richiede un operatore con un training pluriennale aggiornato e consolidato.

In aggiunta a questo, dobbiamo citare quello che è ormai l'esame strumentale più importante in campo gnatologico: la Risonanza Magnetica (RMN). Come avviene per tutte le altre articolazioni, questo esame è l'unico che consente di visualizzare un elemento importantissimo dell'ATM, cioè il disco articolare.
Quest'ultimo infatti, non è visibile con nessun tipo di radiografia, cosa dalla quale deriva la sostanziale inutilità di questi esami, dalla panoramica alle vecchie transcraniali. La Risonanza ha inoltre il vantaggio che può essere ripetuta un numero infinito di volte perchè non adopera radiazioni e non lascia pertanto alcuna conseguenza.

Combinando l'esame clinico con la RNM, lo gnatologo potrà fare una diagnosi corretta e suggerire un piano di trattamento appropriato.

I disturbi Cranio - Mandibolari hanno (evidentemente) approcci differenti a seconda della diagnosi. I principi di funzionamento sono comunque assimilabili a criteri di tipo ortopedico / fisioterapeutico, quindi si parla di movimenti per ricondizionare le articolazioni, di terapie di rilassamento muscolare e di dispositivi con funzione ortopedica (bite).
I bite meritano una menzione a parte perchè è estremamente comune, a fronte di un problema cranio mandibolare, il sentirsi proporre la costruzione di uno di questi dispositivi. Il problema è che nella quasi totalità delle volte, il bite che viene proposto è un classico "bite plane", ma la funzione che un dispositivo come questo può assolvere, va bene per certi tipi di problematica, meno per altre, essendo in certi casi controindicato.
Come già detto, se la diagnosi è imprecisa, l'applicazione generica di "un bite" non risolve molto, quindi, in un approccio moderno, è la combinazione di varie tecniche che porta alla soluzione più appropriata.

Esercizi per la mandibola - Si tratta di un insieme di esercizi e movimenti che vengono eseguiti sia per tentare di recuperare i disturbi articolari classici (click), sia per ottenere allungamento (stretching) e rilassamento della muscolatura.

Bite Neuromuscolare - Si tratta di una placca di resina trasparente che si applica sopra un'arcata (generalmente quella superiore) e che porta i denti a chiudere su una superficie diversa, creata ad hoc. Classicamente ha degli aspetti in comune con il vecchio concetto di bite "plane", anche se a differenza di quest'ultimo, il neuromuscolare è concepito con ingombri linguali ridotti e guide laterali più precise. Un buon bite neuromuscolare richiede inoltre una tecnica di registrazione della posizione "di riposo" o "neuromuscolae" del paziente, che sia la più precisa possibile, e comporta delle fasi di costruzione e aggiustamento successive, piuttosto rigorose. L'obiettivo è di ottenre una posizione di confort per il paziente, nella quale si possa avere un buon rilassamento della muscolatura. Può essere usato anche in funzione di protezione per i denti nei casi di parafunzione (bruxismo e serramento).

Bite di Riposizionamento - E' un bite particolare che si usa esclusivamente per la terapia della dislocazione con riduzione. Si monta sull'arcata superiore e possiede uno scivolo interno alla bocca che costringe la mandibola a chiudere in posizione avanzata, ed in particolare nella posizione in cui, spostati i condili in avanti e ricatturato il disco, il click scompare nel movimento.
Successive regolazioni serviranno a portare il paziente nella posizione terapeuticamente più vantaggiosa.

Bite di Distrazione - Questo bite è costruito sull'arcata inferiore ed è in sostanza un bite neuromuscolare al quale sia stato creato un precontatto (= punto che tocca per primo) su un solo lato, in modo che il paziente, chiudendo i denti, non riuscirà a chiuderli tutti, ma avrà un singolo contatto solo da quel lato. Si usa nei casi di compressione del legamento posteriore e viene poi regolato fino a raggiungere il miglioramento dei sintomi, dopodichè viene trasformato nuovamente in neuromuscolare.