DEFINIZIONE E DESCRIZIONE

La polpa dentale è un tessuto vivo che si può ammalare fino a perdere la vitalità. La causa più frequente di ciò è la carie dentale che, nella sua progressione di scavo all'interno del dente può raggiungere la polpa, danneggiandola fino alla necrosi. Ma la carie non è l'unico fattore che causa problemi alla polpa: esistono varie altre possibilità. Il dente può essere posto in una situazione di masticazione non favorevole, e subire dei traumatismi da contatto con gli altri denti, a volte in modo così intenso da provocare dapprima una infiammazione di modesta entità, che può però degenerare in una patologia non reversibile. Anche una scopertura del colletto del dente (la parte vicino alla gengiva) può dare ipersensibilità termica che nella forma più grave porta alla pulpite irreversibile.

a) Sintomi

Quando per un motivo qualunque la polpa di un dente entra in fase di infiammazione, accade esattamente ciò che accade in altre parti del corpo: affluisce una maggior quantità di sangue nel tessuto. La particolarità della polpa dentale è però che questa quantità maggiore di sangue non provoca un aumento di volume del tessuto, poiché questo non è possibile. La polpa dentale si trova infatti racchiusa dentro una struttura rigida (le pareti del dente) e non ha nessuna possibilità di espandersi, così si gonfia al suo interno e comprime il nervo in modo molto pesante. Questo fatto rende le infiammazioni della polpa (=pulpiti) estremamente dolorose: il caratteristico mal di denti è infatti uno dei dolori più forti che si possano sperimentare!

b) Pulpite

La compressione del nervo interno al dente è causa di uno stato doloroso e sintomo di un problema interno. Entro certi limiti, questa patologia può assumere forme di lieve entità, e manifestarsi come una elevata sensibilità termica del dente stesso. In un certo senso, la polpa dentale è in grado di compensare gli effetti dell'irritazione, ma naturalmente entro certi limiti. Oltrepassata una data soglia, la polpa non è più in grado di compensare e si ammala in modo irreversibile.

La polpa inizia ad essere continuamente dolente, genera delle fitte molto intense ed un dolore di tipo pulsante insopportabile. Arrivati a questo punto, la polpa non ha più possibilità di recupero e deve essere rimossa: il dente andrà cioè devitalizzato.

c) Necrosi pulpare

La fase successiva della patologia è la morte cellulare della polpa e la cessazione delle sue funzioni vitali. A questo punto il dente diventa una specie di serbatoio di batteri, che ne colonizzano l'interno e sviluppano tossine pericolose, progredendo verso l'uscita dalla radice attraverso l'apice.

d) Ascesso, Fistola, Granuloma, Cisti

La fuoriuscita dei batteri dall'apice della radice causa un riassorbimento di un'area ossea attorno all'apice della radice, cioè una cavità nell'osso stesso. In base alla virulenza dell'infezione, l'osso si può riassorbire fino alla sua superficie, perforandosi verso l'esterno e facendo gonfiare la gengiva nel classico ascesso. Questa forma acuta si accompagna a dolore, ed occasionalmente a febbre, ma può anche limitarsi al solo rigonfiamento. In alcuni casi, la perforazione si stabilizza e diventa un canale aperto che mette in comunicazione l'ascesso con la bocca. Questa struttura è la fistola. Il dente può stabilizzarsi in questo modo anche per anni, senza che la cavità ossea si ingrandisca, e persino senza che il paziente abbia coscienza della sua presenza. La fistola infatti, appare spesso come una piccola bollicina che non dà nessun sintomo e che drena all'esterno il contenuto della cavità ossea mescolandosi alla saliva e al cibo.

L'ascesso tuttavia è un evento tutto sommato raro: più frequente è il caso della formazione di una cavità ossea stabile e di natura cronica: il granuloma. Sebbene a tratti il granuloma possa riacutizzarsi in ascesso, esso è generalmente fermo. Talvolta il paziente ne prende coscienza per il fatto che il dente che lo ha generato risulta sensibile alla masticazione ed alla pressione. Il dolore è caratteristico perché può essere facilmente localizzato.

Granulomi particolarmente stabili e di lunga data, in condizioni fisiche particolari possono evolvere in Cisti. La cisti si distingue dal granuloma perché possiede un epitelio periferico che la delimita, e per l'immagine radiografica dai bordi molto netti. Si suol dire talvolta che l'interno di una cisti non contenga batteri, tuttavia è un problema relativamente poco importante. Il fatto veramente notevole è che una cisti purtroppo spesso non regredisce con la sola asportazione della carica batterica dal dente (cura canalare) e deve essere asportata chirurgicamente.

Si tratta di una procedura (spesso eseguita d'urgenza mentre il dente è in pulpite acuta), con la quale ci si propone di medicare il dente in modo da liberare il paziente dalla sintomatologia dolorosa. Nelle sue varie versioni, comprende senza dubbio un ripristino provvisorio del volume del dente (se la causa del problema è una carie) con una otturazione più o meno permanente, e l'asportazione più possibilmente completa della polpa dentale. Il dente viene lasciato per così dire "vuoto" nel senso che nello spazio interno non c'è più il tessuto vitale.

I canali

Ogni dente possiede all'interno delle sue radici dei canali che contengono normalmente la polpa. Il numero dei canali varia a seconda del dente, ed è anatomicamente legato al numero delle radici. Si possono trovare da un minimo di 1 canale ad un massimo di 4, ma si osservano raramente anche 5 canali, o canali meno numerosi ma con forme complesse.

Una caratteristica importante è che i canali spesso sfioccano in numerosi diramazioni laterali in prossimità dell'apice della radice, come il delta di un fiume. Questa particolare configurazione è a volte causa di problemi per la scarsa possibilità di detersione in tali zone.

La cura canalare si propone la completa rimozione della polpa dentale da tutto il sistema interno dei suoi canali. Tale rimozione garantisce che la carica batterica sempre presente venga totalmente rimossa o così drasticamente ridotta da risultare alla fine inoffensiva. Per eseguire tale operazione, si pratica una cavità di accesso attraverso la corona del dente e, raggiunta l'imboccatura dei canali, si introducono all'interno dei sottili ferri che altro non sono che dei raschietti, adatti alla rimozione del tessuto ed al contemporaneo allargamento del diametro interno dei canali.

a) Strumenti endodontici

Esistono strumentini a mano e rotanti (in acciaio o Nichel-titanio). Vengono usati (a seconda della tecnica preferita) da soli o insieme alternati. Esistono vari design per questi strumenti, ognuno studiato per avere determinate caratteristiche di taglio che si adattino alle diverse situazioni. Ogni professionista applica il sistema di strumenti col quale ha maggior esperienza o di cui conosce meglio le caratteristiche.

b) Localizzatore apicale

E' uno strumento elettronico del quale si serve il dentista per misurare la lunghezza del dente da un punto di riferimento sulla corona, sino all'apice. Questo si ottiene inserendo uno strumento da lavoro sottile nel canale, all'inizio della preparazione e collegandolo con il sensore. L'apparecchio dà una lettura della resistenza elettrica lungo il canale ed avverte l'operatore quando lo strumento raggiunge l'uscita del canale (apice). La misura trovate sarà presa come lunghezza di lavoro per eseguire la cura canalare. Durante la lavorazione, a tratti il dentista potrebbe voler ripetere la misura per ricontrollarla meglio, anche perché in canali curvi, l'allargamento degli stessi provoca l'accorcaimento della distanza di lavoro, a causa del raddrizzamento della curvatura.

La misura trovata con questo strumento è valida nella massima parte dei casi, ma certi localizzatori sono più influenzabili ad esempio dalla presenza di fluidi nei canali. Questo dato viene perciò continuamente incrociato con altri, ad esempio l'asciugatura con i coni di carta.

c) Preparazione canalare

Al di là dello strumento usato per pulire ed allargare (=preparare) il canale, è attualmente accettata la teoria secondo la quale la forma di lavoro che si vuole ottenere dovrà essere una sorta di cono rovesciato con apice aperto. Questo significa che lo strumento più piccolo viene adibito alla pulitura dell'uscita del canale dalla radice (apice), quelli più grossi vengono via via adoperati allontanandosi dall'apice verso la corona del dente. Gli strumenti lavorano sempre a bagno in una soluzione adatta a sciogliere i residui organici: la più frequentemente usata è l'ipoclorito di Sodio (varichina).

d) Otturazione canalare

La forma conica della preparazione ha lo scopo di consentire la sua otturazione. Il canale viene infatti chiuso con dei bacchettini surriscaldati di Guttaperca. Questa è una sostanza termoplastica: ha cioè la caratteristica di poter essere deformata quando viene scaldata, e di mantenere la forma quando si raffredda. Si comporta grossolanamente come una cera, anche se chimicamente non lo è.

Tale materiale è confezionato in bacchettini di forma conica o cilindrica, comunque adatti alla forma della preparazione canalare. Per sigillare il canale stesso, i coni di Gutta vengono scaldati e spinti nel canale sino a raggiungere l'apice, dove vengono bloccati e fatti raffreddare, ottenendo il sigillo della radice. Questa tecnica di utilizzo è detta della condensazione verticale a caldo, e può essere eseguita con strumentazione a mano o, più di recente con apparecchi appositi che scaldano e contemporaneamente spingono.

Comunque sia effettuata la chiusura canalare, lo scopo è di ottenere il sigillo degli ultimi 3-4 mm del canale. Una eventuale otturazione canalare che alla radiografia risulti più corta, non indica un fallimento in quanto spesso l'uscita del canale (apice anatomico), non coincide con la punta della radice (apice radiologico).

Inoltre, una eventuale fuoriuscita del cono dal canale (purchè modesta) non implica generalmente un disturbo alla guarigione, per la inerzia dei materiali usati.

Qualunque sia il motivo che ha portato alla cura canalare, il risultato sarà nel 95% dei casi la guarigione del dente, ed il riassorbimento del granuloma, oltre alla chiusura delle fistole. In pratica, accade che eliminando i batteri che causano i problemi, si mette il corpo nelle condizioni di poter ripristinare la salute.
In una piccola parte dei casi tuttavia, la cura canalare potrebbe non avere il successo sperato. Questo può dipendere dalla variabilità anatomica dei canali interni. Non di rado essi hanno diramazioni a "delta", con dei microcanali laterali che possono conservare una certa quota batterica e ritardare o impedire la guarigione.
Nel caso in cui le manovre di cura canalare normali non sortiscano gli effetti desiderati, e purchè siano state eseguite correttamente, si dà il caso che l'anatomia particolare di quel dato dente, o di quel particolare canale, non consentano una detersione o un sigillo sufficienti. Residua quindi in qualche microscopica zona dell'apice della radice, una carica batterica sufficiente a mantenere in vita una lesione. La causa può essere ricercata nella presenza invisibile di piccoli canali laterali o di collegamenti interni fra canali della stessa radice, eccetera. Se la cura canalare è stata eseguita al massimo livello possibile, ma la lesione non guarisce, resta una alternativa: la chirurgia endodontica o apicectomia.
Consiste sostanzialmente nel raggiungere l'apice della radice  per via chirurgica, mediante una piccola incisione attraverso la gengiva, e nel taglio della radice, con la conseguente asportazione dell'apice stesso. In questo modo si eliminano tutte le eventuali e potenziali cariche batteriche ancora presenti in quel tratto di radice e che la canalare non aveva potuto eliminare.
Attuato il taglio della radice, si provvede alla sua otturazione retrograda, cioè in senso contrario alla cura canalare. In altre parole si chiude definitivamente il nuovo apice della radice.
Eseguita l'operazione, segue la guarigione progressiva della lesione, con il contemporaneo formarsi dell'osso. La completa sparizione di ogni lesione a livello radiografico si può avere in un tempo variabile tra pochi mesi fino all'anno in casi particolarmente difficili.